Здоровье за деньги: Как не ошибиться с выбором медицинской страховки

Бесплатной медицины в Украине нет. Это факт. Конечно, есть отдельные услуги, которые можно получить в государственных и коммунальных поликлиниках бесплатно – консультацию терапевта, флюорографию, простые анализы и т.д. Но когда человек сталкивается с реальной проблемой, бесплатная помощь как будто испаряется. Оперативное вмешательство – за деньги, УЗИ – за деньги, стоматологическая помощь – за деньги, выписки из истории болезни – за деньги. За всё выставляется счёт.

Предыдущие чиновники Минздрава полагали, что решить проблему бесплатной медицины может обязательное медицинское страхование (ОМС). Который год подряд чиновники декларировали намерения ввести медстрахование (и в некоторых регионах внедрялись пилотные проекты по реформированию медицины), но их обещания разбивались об реалии нашей системы здравоохранения. Сейчас же, по словам министра здравоохранения Александра Квиташвили, вопрос о внедрении обязательного медицинского страхования не стоит, так как Украина не готова к такому шагу. "Пока Украина не может никого обязать страховаться, поскольку не имеет нормальной сети больниц, перечня услуг и расчета их стоимости", – подчеркнул Квиташвили.

По его словам, медицинское страхование не станет обязательным, а медицинская страховка – это просто вариант страхования, который подпадает под общий закон о страховании. "Медстрахование – это один из источников финансирования системы здравоохранения. Но финансировать всю медицину через страховую медицину невозможно – нигде такого нет. Следует выстроить систему финансирования по типу "микс" – и государственное, и страхование, и по целевым программам, и из местных бюджетов", – уверен Александр Квиташвили.

"Согласно ст. 49 Конституции Украины, каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование. По факту на этом предложении бесплатная медицина и заканчивается"

Российская реформа провалилась

В России обязательное медицинское страхование было создано 20 лет назад взамен бесплатному медицинскому обслуживанию. Функцию оплаты ОМС возложили на работодателя, но страховая медицина так и не появилась. В финансовую цепочку были включены частные страховые компании, которые, к сожалению, выполняют сугубо обслуживающие функции, а не страховые. Как показал опрос, проведенный фондом "Здоровье", 74% медиков считают систему ОМС в России неэффективной. Они назвали ключевой проблемой необоснованные штрафы, которые страховые компании накладывают на больницы и поликлиники.

К ОМС много нареканий и у пациентов. Базовая программа ОМС, которая обходится в 8,3 тыс. рублей, в большинстве случаев не покрывают полную стоимость медицинской услуги. Уже подсчитано, что для организации приемлемого медобеспечения на одного человека в год необходимо порядка 25-30 тыс. рублей (столько стоит самый простой полис ДМС).

ОМС в России не включает лекарственное страхование, поэтому практически половину лечения оплачивает пациент. На практике врачи скорой помощи не выезжают, если обострилось хроническое заболевание без угрозы для жизни пациента. Если у гражданина отсутствует полис ОМС, то он может рассчитывать лишь на экстренную медицинскую помощь, которую оказывают при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни. При неотложной помощи застрахованное лицо обязано предъявлять полис ОМС. Помимо этого, действует правило "одна госпитализация – одна болезнь", согласно которому лечат болезнь, а не больного. Поэтому если пациента госпитализируют с острым аппендицитом, то врачи вправе лечить только аппендицит.

ДМС: украинские реалии

Отсутствие бесплатной медицины и обязательного медицинского страхования вынуждает многих наших граждан обращаться к частным страховым компаниям, дабы застраховать свое здоровье исходя из личных требований.

По данным журнала Фориншурер, рынок медицинского страхования в Украине в 1-м полугодии 2014 года вырос на 20%, составив свыше 850 млн грн. страховых платежей с уровнем выплат около 70%. Рыночная доля Топ-10 компаний по ДМС составляет 63%, совокупный темп роста – 67%. В страховом портфеле этой группы лидеров ДМС занимает 23%.

Топ-10 страховых компаний по ДМС

Источник: журнал Фориншурер

Виды страхования

Сегодня страховые компании по способу охвата населения предлагают две программы медицинского страхования: индивидуальное и коллективное. При индивидуальном медицинском страховании полис обеспечивает страховую защиту одного лица. Коллективное предполагает оплату страховых премий за группу лиц. Как правило, договора коллективного (или корпоративного) страхования заключают работодатели в пользу своих работников.

В зависимости от перечня услуг наиболее распространены такие программы страхования:

Неотложная помощь – включает круглосуточную неотложную медицинскую помощь, первичный осмотр, оказание первой неотложной помощи (включая медикаментозное обеспечение), лабораторную экспресс-диагностику, экстренную госпитализацию и прочее.

Детский полис – предназначен для оказания медицинской помощи ребенку с самого рождения и до 16 лет. Детские страховые программы включают в себя все необходимые консультации и обследования детских врачей, анализы и исследования, стационарную и неотложную помощь, оплату медикаментов, вакцинацию от гриппа и прочее.

Поликлинические программы – включают услуги врача-терапевта, консультации специалистов по профилю заболевания, лабораторные исследования, выезд врача на дом, оформление больничного листа, лечебные процедуры и манипуляции и прочее.

Страхование беременности и родов – включает наблюдение акушером-гинекологом, дородовое обследование, анализы, экстренная госпитализация. Полис начинает действовать с момента его покупки – с первого, второго или третьего триместра беременности, с 36 недель беременности – на ведение родов.

Как выбрать страховку?

С чего начать выбор страхового полиса? В первую очередь необходимо выбрать надежную страховую компанию. По словам Юрия Никанёнка, директора отдела страхования личных продуктов, партнера BritMark, при выборе страховой компании важна страна происхождения (отечественные, российские или с западным капиталом), репутация, тип медицинского ассистанса (внутренний, собственный или внешний, аутсорсинг), возможность закрепления доверенного врача, региональное покрытие (сотрудничество с региональными медицинскими учреждениями) и т.д.

"Поскольку медицинское страхование – это низкорентабельный вид страхования, к сожалению, компании нередко прекращают обслуживать застрахованных, либо всячески отказывают в покрытии, когда фиксируют высокую убыточность по данному направлению бизнеса. С подобной проблемой сталкивались даже очень крупные клиенты страховых компаний, и при выборе страховой компании фактор надежности и репутации страховщика – очень важный аспект", – подчеркивает Леся Щербакова, заместитель председателя правления по корпоративным и личным видам страхования СК "ПРОВИДНА".

Если перейти к конкретике, то при выборе страхового полиса необходимо отталкиваться от страховых рисков – событий, после наступления которых проводится страхование. К страховым рискам относятся острое заболевание, обострение хронического заболевания, травмы, отравления, несчастный случай. Как правило, программы медицинского страхования достаточно гибки, они разрабатываются индивидуально в зависимости от потребностей и запросов клиента.

Медицинское страхование включает в себя скорую и неотложную помощь, амбулаторно-поликлиническую помощь, лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи, плановую и экстренную стационарную помощь, расходы на плановую и экстренную стоматологическую помощь. В зависимости от выбранной программы медицинское обслуживание может производиться как в государственных и ведомственных лечебных учреждениях, так и в частных клиниках.

"Минимальный пакет ДМС включает в себя следующие опции: амбулаторно-поликлиническая помощь, неотложная помощь, стационарное лечение, медикаментозное обеспечение" , – уточняет Леся Щербакова.

От чего зависит цена

Стоимость полисов ДМС в Украине варьируется от 1 тыс. грн. до 8 тыс. грн. в год. Как поясняет Юрий Никанёнок, большинство страховщиков при подсчетах привязывают финальную стоимость полисов ДМС к валюте (в основном, к доллару, реже – к евро), что в будущем может повысить стоимость страховки.

Базовая стоимость страховых услуг определяется наполнением пакета страхования по видам медицинской помощи и выбором лечебных учреждений. "На стоимость программы добровольного медицинского страхования очень сильно влияет класс клиник, покрытие медикаментов, наличие стоматологии (в ограниченном лимите), дополнительные опции (медосмотр, лимиты на исключение, витаминизация, вакцинация и т.д.)" , – говорит Юрий Никанёнок.

Полис обходится дороже, если в пакет включены дорогие лечебные учреждения, в которых предусматривается обслуживание, дешевле – если включены обычные частные клиники, а самый дешевый полис будет обслуживаться в государственных и ведомственных клиниках.

Уменьшить стоимость ДМС можно за счет франшизы, так как наличие франшизы в полисе говорит о том, что страховщик при наступлении страхового случая не возмещает оговоренную часть убытков. То есть застрахованному придется оплачивать эти услуги самостоятельно. Франшиза, как правило, отмечается в процентах по конкретному лечебному учреждению или риску.

По словам Юрия Никанёнка, такие франшизы устанавливают на брендовые или коммерческие клиники, а также на медикаменты.

"Франшиза нужна для снижения стоимости страхового пакета и для управления затратами по конкретным опциям, клиникам. Например, при введении франшизы на медикаменты, застрахованный не требует от страховой компании обеспечения всеми 6-7 препаратами, которые назначает врач, а советуется, какие препараты основные для лечения заболевания, а какие поддерживающие и профилактические", – поясняет Леся Щербакова.

Дополнительные опции удорожают страховой пакет, поэтому исключив такие услуги, как стоматологию, массаж, медосмотр, витаминизацию, вакцинацию, можно добиться существенного удешевления медицинской страховки. При корпоративном страховании стоимость полиса может быть существенно дешевле при большом количестве застрахованных сотрудников, говорит Юрий Никанёнок.

Кроме того, стоимость страхового полиса зависит от региона проживания – страховка в Киеве обойдется дороже, чем, например, в Житомире.

"Наиболее бюджетным будет пакет с обслуживанием преимущественно на базе государственных и ведомственных клиник, без дополнительных опций и с наличием франшизы на медикаменты. Существенно удорожает пакет обслуживание на базе коммерческих клиник высокого ценового сегмента, наличие в пакете плановой стоматологии и оздоровительных опций", – говорит Леся Щербакова.

О лайфхаках эффективного добровольного медицинского страхования сотрудников можно ознакомиться в кратком руководстве для HR-менеджеров и работодателей (файл pdf //brit-mark.com/assets/files/Laifhaqi_effeqtivnogo_dobrovolnogo_medichnogo_strahovaniia.pdf)

Как пользоваться страховкой

При наступлении страхового случая необходимо обратиться к менеджеру контакт-центра страховщика. Для этого необходимо сообщить номер договора, свою фамилию и имя, кратко описать содержание проблемы.

"Алгоритм обслуживания по медицинскому страхованию – это асистанская схема обслуживания, когда застрахованный обращается в контакт-центр страховщика либо в аутсорсинговую ассистирующую компанию и по согласованию с застрахованным, врач записывает его на консультация и лечение в клинику, либо организовывает иные услуги, предусмотренные контрактом", – говорит Леся Щербакова.

При таком варианте событий застрахованный обслуживается в лечебном учреждении бесплатно. Стоимость необходимой медицинской помощи оплачивает непосредственно страховщик. По желанию застрахованный может обратиться в любое медучреждение в Украине, после чего составить заявление на получение компенсации за потраченные средства. Но как сказала Леся Щербакова, страховое возмещение за самостоятельно оплаченные услуги – явление достаточно редкое, которое не поощряется и не поддерживается страховщиками.

Спорные случаи

Как правило, в договоре прописывается перечень исключений из страховых случаев, по которым страховщик не обеспечивает оплату таких медицинских услуг.

"Классикой таких исключений является "алко-нарко-само" (алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение, самолечение, попытка самоубийства и др.), сердечные заболевания, онкология, туберкулез, сахарный диабет (на последние три обычно предусмотрено корпоративный лимит), пластические и косметические операции, и др. Соответственно по них, если случай подпадает под исключение, выплата не осуществляется", – говорит Юрий Никанёнок.

По словам Леси Щербаковой, не покрывается лечение ВИЧ, СПИД, а также лечение хронических заболеваний вне периода обострений. А вот хронические состояния в период их обострения являются страховым случаем. "Лечение покрывается страховой компанией не зависимо от того, как долго у человека это заболевание. В период ремиссии, когда нет явных признаков заболевания и врач рекомендует только наблюдение и профилактические препараты, страховщики не несут ответственность по таким заболеваниям", – говорит Леся Щербакова.

Автор: Алиса Иванова